Opnameformulier operaties | Dierenartsenpraktijk Zuidwest-Drenthe

Opnamefomulier

U heeft een afspraak gemaakt voor een operatie of ingreep bij dierenartsenpraktijk Zuidwest-Drenthe.
Wij zouden u willen vragen om onderstaand formulier uiterlijk een dag voor de afspraak in te vullen.

Jouw gegevens

Naam*

voornaam achternaam

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Instemming*

Ik geef toestemming voor de opname

Ik ben bereikbaar*

Ik blijf telefonisch beschikbaar op de dag van de ingreep zodat er contact met mij kan worden opgenomen voor het geval er overleg nodig is over de behandeling of levensbedreigende situaties.

Indien ik niet bereikbaar ben geef ik Dierenartsenpraktijk Zuidwest-Drenthe toestemming om te handelen in het beste belang voor mijn huisdier.

Ja
Nee

Gegevens huisdier

Naam huisdier*

Hoe verliep een eerdere narcose?

Heeft uw dier een allergie voor voeding of medicijnen?*

Krijgt uw dier medicatie in de week van de operatie? Zo ja, wat en wanneer.*

Heeft uw dier een van de volgende klachten?*

Is uw huisdier recent behandeld tegen vlooien?*

Als er vlooien worden gezien, zullen wij uw huisdier hiertegen behandelen.

ja
nee

Vlooienmiddel*

Graag de naam van het middel en de datum van behandeling.

Kraag en Medical Pet Shirt*

Voor een goede wondgenezing moet uw dier van de hechtingen en de wond afblijven. Daarom adviseren wij na sommige operaties een kraag of Medical Pet Shirt. Wanneer er onderhuids gehecht kan worden, is dit vaak niet nodig.

Bloedonderzoek voor narcose

Voor oudere honden en katten raden we aan om voor de narcose een bloedonderzoek te doen. Aan dit onderzoek zijn kosten verbonden. Wilt u dat wij dit onderzoek uitvoeren?

Ja
Nee
Graag in overleg

Over de ingreep

Wat is de reden voor de opname?*

Wat is de datum van de ingreep?*

Bent u op de hoogte van de risico's van de ingreep en narcose?*

Ja
Nee
Graag overleg

Bent u op de hoogte van de kosten?*

Ja
Nee

Wilt u uw dier ook laten chippen tijdens de ingreep?*

Ja
Nee / al gechipt

Mag er beeldmateriaal van uw huisdier worden gebruikt voor onze social media?*

Ja
Nee

Zijn er nog andere zaken die u met ons wilt bespreken?

Comments

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Opnameformulier voor een operatie

Opnamefomulier

Jouw gegevens

Gegevens huisdier

Over de ingreep